診察希望日をお考えの上、お申し込みを開始してください。
希望日を第3希望までお伺いできます
以下、(1)~(4)についてお答えください。
必須
他の医療機関に保険診療でご受診されていますか?
NO
YES
必須
今回の受診理由を教えてください(複数回答可)
健康診断で異常があった
過去に画像検査にて異常があった
気になる症状がある
他の医療機関を受診しているが、病状が正確に把握されていないと感じている
お願い
持ち込みについて
他の医療機関で検査を受けた際の画像、画像診断報告書などをお持ちの場合には、受診に際し必ずお持ちください。
かかりつけの医療機関がある場合の医療機関名
以下の内容をお教え下さい。
患者様情報
男性
女性
和暦
大正 1
大正 2
大正 3
大正 4
大正 5
大正 6
大正 7
大正 8
大正 9
大正 10
大正 11
大正 12
大正 13
大正 14
大正 15
昭和 1
昭和 2
昭和 3
昭和 4
昭和 5
昭和 6
昭和 7
昭和 8
昭和 9
昭和 10
昭和 11
昭和 12
昭和 13
昭和 14
昭和 15
昭和 16
昭和 17
昭和 18
昭和 19
昭和 20
昭和 21
昭和 22
昭和 23
昭和 24
昭和 25
昭和 26
昭和 27
昭和 28
昭和 29
昭和 30
昭和 31
昭和 32
昭和 33
昭和 34
昭和 35
昭和 36
昭和 37
昭和 38
昭和 39
昭和 40
昭和 41
昭和 42
昭和 43
昭和 44
昭和 45
昭和 46
昭和 47
昭和 48
昭和 49
昭和 50
昭和 51
昭和 52
昭和 53
昭和 54
昭和 55
昭和 56
昭和 57
昭和 58
昭和 59
昭和 60
昭和 61
昭和 62
昭和 63
昭和 64
平成 1
平成 2
平成 3
平成 4
平成 5
平成 6
平成 7
平成 8
平成 9
平成 10
平成 11
平成 12
平成 13
平成 14
平成 15
平成 16
平成 17
平成 18
平成 19
平成 20
平成 21
平成 22
年
月
1
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月
日
1
2
3
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5
6
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31
日
和暦
大正 1
大正 2
大正 3
大正 4
大正 5
大正 6
大正 7
大正 8
大正 9
大正 10
大正 11
大正 12
大正 13
大正 14
大正 15
昭和 1
昭和 2
昭和 3
昭和 4
昭和 5
昭和 6
昭和 7
昭和 8
昭和 9
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昭和 11
昭和 12
昭和 13
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昭和 20
昭和 21
昭和 22
昭和 23
昭和 24
昭和 25
昭和 26
昭和 27
昭和 28
昭和 29
昭和 30
昭和 31
昭和 32
昭和 33
昭和 34
昭和 35
昭和 36
昭和 37
昭和 38
昭和 39
昭和 40
昭和 41
昭和 42
昭和 43
昭和 44
昭和 45
昭和 46
昭和 47
昭和 48
昭和 49
昭和 50
昭和 51
昭和 52
昭和 53
昭和 54
昭和 55
昭和 56
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昭和 58
昭和 59
昭和 60
昭和 61
昭和 62
昭和 63
昭和 64
平成 1
平成 2
平成 3
平成 4
平成 5
平成 6
平成 7
平成 8
平成 9
平成 10
平成 11
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平成 20
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平成 22
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日
必須
(7)当院の患者番号(診察券を紛失してしまった場合には、過去の来院時期、来院科)
受付番号を発行致します。
※自動返信メールにも記載されます。
No.
(注1)ご来院の際には保険証をご持参下さいますよう、お願い致します。
(注2)交通事故でのお怪我、お仕事中のお怪我についてはご受診をお断りしています。