画像検査外来 お申込みフォーム

メニュー

画像検査外来 お申込みフォーム

  1. ホーム >
  2. 検査を希望される方へ
  3. 画像検査外来のご案内
  4. > 画像検査外来 お申込みフォーム
    1. 診察希望日をお考えの上、お申し込みを開始してください。

      希望日を第3希望までお伺いできます

    2. 診療時間
      金曜日 14:00~17:00
    3. 必須
      第1希望日

      任意
      第2希望日

      任意
      第3希望日

      以下、(1)~(4)についてお答えください。
      必須
      他の医療機関に保険診療でご受診されていますか?

      必須
      今回の受診理由を教えてください(複数回答可)

       
       
       
       

      任意
      受診理由(詳しく)

      お願い
      持ち込みについて
      他の医療機関で検査を受けた際の画像、画像診断報告書などをお持ちの場合には、受診に際し必ずお持ちください。
      かかりつけの医療機関がある場合の医療機関名

      以下の内容をお教え下さい。

      任意
      医療機関名

      任意
      診療科名

      任意
      かかりつけ医師名

      患者様情報
      必須
      (1)受診者氏名

      必須
      よみがな

      必須
      (2)電話番号、携帯電話番号

      必須
      (3)メールアドレス

      必須
      (4)性別

      必須
      (5)生年月日



      必須
      (6)郵便番号

      必須
      住所

      必須
      (7)当院の患者番号(診察券を紛失してしまった場合には、過去の来院時期、来院科)

    4. (注1)ご来院の際には保険証をご持参下さいますよう、お願い致します。
      (注2)交通事故でのお怪我、お仕事中のお怪我についてはご受診をお断りしています。
  1. AIC八重洲クリニック

    ご不明な点などございましたら、下記までお問い合わせください。
    103-0027 東京都中央区日本橋2-1-18 AIC八重洲クリニックビル
    医療法人社団豊智会 AIC八重洲クリニック
    フリーダイヤル 0120-786-055