ドック・検診ご予約フォーム

人間ドック

こだわりの腹部がん対策エコー20分付人間ドック◇胃ABC（火～金）午前のみ　28,600円（税込）

腹部総合がん検診

腹部総合がん検診◆上腹MRI・全腹エコー精査◆腫瘍マーカー付（月～金） 35,200円（税込）

肺～腹部がん検診◆肺～上腹CT・全腹エコー精査◆腫瘍マーカー付（月～金） 35,200円（税込）

膵臓ドック（膵臓がんドック）膵臓がん、肝臓がん、胆のう・胆管がんドック ＜特別価格＞

＜当日結果説明＞膵臓ドック（膵臓がんドック）膵臓がん、肝臓がん、胆のう・胆管がんドック◆上腹部MRI（水） 通常 29,700円　特別価格 16,500円（税込）

＜当日結果説明について＞
・8:30～18:00までの検査であれば、夜間の時間帯を含め当日の結果説明が可能です。
・検査当日の所要時間：約4-5時間
※土曜・日曜・祝日は「当日結果説明」の対応外となります。

＜後日結果説明＞膵臓ドック（膵臓がんドック）膵臓がん、肝臓がん、胆のう・胆管がんドック◆上腹部MRI（月～日） 通常 29,700円　特別価格 16,500円（税込）

＜後日結果説明＞
検査実施日：月曜～日曜
検査当日の所要時間：約1.5時間
【本日の夜間受診をご希望の方へ】
本日、18時以降（19時50分来院まで）で受診が出来る可能性があります。今日の受診はお電話（0120-786-055）にてお願いいたします。

肺がん検診

肺がん検診◆膵臓がん発症可能性の評価付◆高精細CT使用（月～日） 14,300円（税込）

大腸CT検査

1.5時間で終わる大腸がんCT検査（下剤使用量400ml）（月・金）午前のみ　24,200円（税込）

体幹部がんドック

体幹部がんドック（肺・肝胆膵腎・前立腺・卵巣子宮・大腸）（金）午前のみ　55,000円（税込）

全身がんPET

全身がんPET-CT+腫瘍マーカー（筑波・八重洲）（月～土） 99,000円（税込）

乳がん検診

◆結果当日（医師面談）（火曜日・金曜日）のコース と ◇結果送付（木曜日）のコース があります。

乳がん検診（エコー+マンモグラフィ）女性技師対応／女医診察◆結果当日（火・金） 12,100円（税込）
乳がん検診（エコー+マンモグラフィ）女性技師対応◇結果送付（木） 10,000円（税込）

乳がん検診（エコー）女性技師対応／女医診察◆結果当日（火・金） 6,050円（税込）
乳がん検診（エコー）女性技師対応◇結果送付（木） 5,000円（税込）

乳がん検診（マンモグラフィ）女性技師対応／女医診察◆結果当日（火・金） 6,050円（税込）
乳がん検診（マンモグラフィ）女性技師対応◇結果送付（木） 5,000円（税込）

心臓ドック

心臓MRIドック（月～土） 41,800円（税込）

心臓ドック（石灰化スコアCT） 12,100円（税込）

脳ドック

3テスラMRI脳ドックガイドライン準拠（プレミアム）（月～土） 39,600円（税込）

3テスラMRI脳ドック（頸動脈MRA付）（月～日） 28,600円（税込）

3テスラMRI脳ドック（頸動脈MRA無）（月～日） 24,200円（税込）

１．がん中心にチェックを希望される方へ

体幹部（肺・肝胆膵腎・前立腺・卵巣子宮・大腸）がん＋人間ドック（金）午前のみ　72,600円（税込）

２．脳中心にチェックを希望される方へ

こだわりの腹部がん対策エコー20分付人間ドック＋3T脳ドック（火～金）午前のみ　57,200円（税込）

３．特に高血圧、高脂血症、糖尿病の方へお勧めの複合検査

3テスラMRI脳ドック＋心臓MRIドック（月～金）70,400円（税込）

４．症状が出づらい部分（がん、脳）を気にされる方へ

体幹部（肺・肝胆膵腎・前立腺・卵巣子宮・大腸）がん＋脳ドック（金）午前のみ　83,600円（税込）

体幹部（肺・肝胆膵腎・前立腺・卵巣子宮・大腸）がん＋脳ドック・人間ドック（金）午前のみ　100,100円（税込）

ご希望日程 (必須)

予約状況により、ご希望日時に予約が取れない場合もございます。第2、3希望日の入力をお願いいたします。

※ドックの種類によってお選びいただける日時が異なります。（選択されたメニューに合わせて、時間と日付の選択肢が自動的に切り替わります）

■人間ドック、大腸がんCT検査をご希望の方へ
※指定可能なご予約日は本日より14日後以降となります（受付は午前のみ）。

■体幹部がんドックをご希望の方へ
※指定可能なご予約日は本日より1ヶ月（30日）後以降となります（受付は午前のみ）。

■膵臓ドック、腹部総合がん検診、肺～腹部がん検診をご希望の方へ
※午前の受診をご希望の場合は、本日より1ヶ月（30日）後以降の日付をご選択ください（午後の場合は14日後以降からご選択いただけます）。

必須第1希望日時
8:30～13:00 13:00～16:00 16:00以降（夜間）

必須第2希望日時
8:30～13:00 13:00～16:00 16:00以降（夜間）

必須第3希望日時
8:30～13:00 13:00～16:00 16:00以降（夜間）

お客様情報

必須受診者氏名スペースなしで入力してください。

必須よみがなスペースなし・ひらがなで入力してください。

必須性別
男性 女性

必須受診者の生年月日
和暦 大正 1 大正 2 大正 3 大正 4 大正 5 大正 6 大正 7 大正 8 大正 9 大正 10 大正 11 大正 12 大正 13 大正 14 大正 15 昭和 1 昭和 2 昭和 3 昭和 4 昭和 5 昭和 6 昭和 7 昭和 8 昭和 9 昭和 10 昭和 11 昭和 12 昭和 13 昭和 14 昭和 15 昭和 16 昭和 17 昭和 18 昭和 19 昭和 20 昭和 21 昭和 22 昭和 23 昭和 24 昭和 25 昭和 26 昭和 27 昭和 28 昭和 29 昭和 30 昭和 31 昭和 32 昭和 33 昭和 34 昭和 35 昭和 36 昭和 37 昭和 38 昭和 39 昭和 40 昭和 41 昭和 42 昭和 43 昭和 44 昭和 45 昭和 46 昭和 47 昭和 48 昭和 49 昭和 50 昭和 51 昭和 52 昭和 53 昭和 54 昭和 55 昭和 56 昭和 57 昭和 58 昭和 59 昭和 60 昭和 61 昭和 62 昭和 63 昭和 64 平成 1 平成 2 平成 3 平成 4 平成 5 平成 6 平成 7 平成 8 平成 9 平成 10 平成 11 平成 12 平成 13 平成 14 平成 15 平成 16 平成 17 平成 18 平成 19 平成 20 平成 21 平成 22 平成 23 平成 24 年
月 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 月
日 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 日

必須連絡先電話番号ハイフンなしで入力してください。

郵便番号ハイフンなしで入力してください。

住所

必須メールアドレス

必須当院ドックをお知りになったきっかけをご回答ください
（例：〇〇クリニックのポスター、電車内の広告、インターネット、知人の紹介、福利厚生　など）

備考その他

※希望の時間帯がございましたら、こちらにご記入ください。
※ご夫婦で脳ドックを申し込まれる方は、備考欄に同行者の情報（お名前、生年月日）をご記入ください。
※上記表示価格は、1人分の料金です。
※平成23年、24年生まれの方が申し込めるのは脳ドックのみとなります。

【検査のキャンセル・日時変更】
お申込みプランのキャンセル・日時変更は、予約日前日の17時までにお電話でご連絡ください。但し、PET-CT検査、大腸CT検査を受診される方は下記となります。
・PET-CTの方：3日前までにご連絡ください
・大腸CTの方：2日前までにご連絡ください
〔 電話番号：0120-786-055 〕
※指定の日時までにご連絡がなく、キャンセル・日時変更をされる場合には、下記規定のキャンセル料を請求させていただきます。
（緊急入院をした等、やむを得ない理由があると判断される場合にはキャンセル料はかかりません）
・当日/無断キャンセル料：ご予約プラン料金の100%

【結果説明のキャンセル・日時変更】※結果説明付きドックの場合
結果説明のキャンセル・日時変更は、予約日前日の17時までにお電話でご連絡ください。
〔 電話番号：0120-786-055 〕
※指定の日時までにご連絡がなくキャンセルとなった場合、無料での結果説明の権利は失効となります。検査結果は「ご自宅への郵送」にて対応させていただきます。
※権利失効後の再予約：郵送された検査結果をご確認後、改めて医師の説明をご希望の場合は、外来受診にて承ります。（別途診察料が発生いたします）

【検査前問診（大腸CT検査、体幹部がんドック）について】
事前に電話問診が必要になります。電話受信希望の時間帯がありましたらお教えください。
ご入力いただいたお電話番号へ当院（03-6202-3370）から電話をお掛けします。

【検査当日に遅れる場合】
検査当日、予約時間に遅れる場合は、必ず事前にお電話にてご相談ください。
〔 電話番号：0120-786-055 〕