歯科MRI・CT検査・撮影のご依頼方法

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ご予約から画像フィルム(もしくはCD-R)のお届けまで迅速な対応をお約束いたします。

1. ご依頼の流れ

(1)お電話ください

まず、お電話で検査日時をご予約ください。 すぐに検査・撮影日時をご返答いたします。

お問い合わせ先 0120-786-055
(2)撮影依頼票(保険診療の場合:検査依頼票)をFAXください。

撮影依頼票(保険診療の場合は検査依頼票)に必要事項をご記入の上、下記までFAX送信ください。

FAX 03-3516-8022
①インプラント術前CT撮影依頼票 ダウンロード
②顎関節MRI 診療情報提供書・紹介状 ダウンロード
(3)撮影フィルム(インプラント術前CTフィルムの場合)

画像フィルムは撮影日の翌々日到着でお送りいたします。
お急ぎの場合は別途お申し付けください。
※Sim/Plant 10DRをご利用の場合は、撮影日から7日以内に、画像処理されたデータが届きます。

(4)検査結果(顎関節MRI検査の場合)

遠隔読影を行うため、画像診断には1週間前後のお時間をいただいております。
お急ぎで検査結果が必要な場合は別途ご要望ください。

2. 検査依頼票(紹介状)の書き方

(ご予約方法1) 医療機関からご予約の電話をいただく場合

手順1…  検査のご予約は、0120-786-055 へお電話ください。

手順2…  検査予約日時が決まり電話を終えましたら、来院予約日時を記入していただくと共に、下記項目をご記入ください。 貴院カルテ番号、患者様氏名、生年月日、性別、連絡先電話番号、貴院名称、貴院コード番号、検査をする機器、造影の有無

手順3…  検査前の確認事項を患者様にご確認いただき、ご記入ください。

手順4…  検査部位、疾患名又は臨床診断・検査の目的をご記入ください。

手順5…  3 枚目の検査予約票を患者様にお渡しください。

手順6…  紹介状の1 枚目をFAX 送信ください(FAX 03-6202-3377)。
(FAX 送信ができない場合) 1枚目を封をした状態で患者様にお渡しいただき、検査当日に3枚目と一緒にご持参いただくようお伝えください。

(ご予約方法2) 患者様よりご予約の電話をいただく場合

手順1…  診察中に検査の内容を決定し、紹介状の下記項目をご記入ください。
貴院カルテ番号、患者様氏名、生年月日、性別、連絡先電話番号、貴院名称、貴院コード番号、検査をする機器、造影の有無

手順2…  検査前の確認事項を患者様にご確認いただき、ご記入ください。

手順3…  検査部位、疾患名又は臨床診断・検査の目的をご記入ください。

手順4…  患者様からご予約の電話をいただく場合 □の欄にチェックを入れ、検査部位、貴院次回診察日をご記入ください。

手順5…  3 枚目の検査予約票を患者様にお渡しください。 その際、検査日時のご予約は、患者様ご自身がお電話にて行っていただくよう、ご説明をお願いいたします。

手順6…  1 枚目をFAX 送信ください(FAX 03-6202-3377)。 FAX 送信ができない場合は、ご予約の方法1(医療機関からご予約の電話をいただく場合)にて、ご予約ください。

調査依頼票(紹介状)について

【1枚目】 八重洲クリニック用 03-6202-3377へFAX送信してください。※FAXの場合はご持参は不要です。

【2枚目】 貴院用 先生の保管用です。(診療情報提供書)

【3枚目】 患者様用 患者様にお渡しください。(裏面に地図記載)※複写式になっております。

AIC八重洲クリニック

ご不明な点などございましたら、下記までお問い合わせください。
103-0027 東京都中央区日本橋2-1-18
医療法人社団豊智会 AIC八重洲クリニック
医療連携課
TEL 03-6202-3370