検査依頼票・紹介状(診療情報提供書)のダウンロード

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医師の皆様へ

他の医療機関からの紹介 紹介状(診療情報提供書)

ご紹介いただく際の紹介状(診療情報提供書)についてのご案内です。

1.ご紹介、検査のご予約は、0120-786-055 へお電話ください。
2.紹介状(診療情報提供書)は、下記よりダウンロードし印刷後、必要事項をご記入のうえ、患者様にお渡しください。

下記より紹介状(診療情報提供書)をダウンロード後、 印刷してご使用ください。
ご覧頂くには、Acrobat Readerが必要です(無償)。
Acrobat Readerのダウンロードはこちら。

また、普段貴院にてお使いになられている紹介状を御利用いただいても結構です。

 診療情報提供書(MRI,CT,エコー,マンモグラフィ)

 循環器検査専用(心臓MRI,冠動脈CT,心エコー)

検査依頼票・紹介状送付依頼メールフォーム

検査予約を簡略化するために複写式の検査依頼票・紹介状をご用意しております。
郵送をご希望の場合は、下記ボタンをクリックし、メールフォームから送信していただきますと、直ぐに検査依頼票・紹介状をお送り致します。お気軽にお問い合わせ下さい。

検査のご依頼は、先生方が普段使われている紹介状でもご依頼いただけます。

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